TARMED-Validator bei der Leistungserfassung

TARMED-Validator bei der Leistungserfassung

Bereits bei der Leistungserfassung auf Sitzungsebene kann nun geprüft werden, ob Kumulations- oder Exklusionsregeln verletzt werden.
Bei der Erfassung einer Leistung im Reiter 'Leistungsübersicht' auf Fallebene wird diese auch einer Sitzung zugeordnet und damit auch an dieser Stelle beim Speichern geprüft, ob Validierungsregeln für diese Sitzung verletzt werden.
Die Leistungsvalidierung wird nur bei der manuellen Erfassung bzw. Mutation von Leistungen ausgeführt und hat keinen Einfluss auf die Verarbeitung von erbrachten Leistungen aus der SST oder auf die Abrechnung.
Auch bei der Leistungserfassung-Express werden diese Regeln nicht geprüft.
Prüfungen auf Alter und Geschlecht werden bereits bei der Suche nach einer Leistung im Katalog ausgeführt. Damit werden Leistungen, die nicht zum Alter oder zum Geschlecht des Patienten passen, bei der Suche gar nicht angezeigt und können daher auch gar nicht erfasst werden.
Limitationsregeln ('LeistungMengeZeit') können an dieser Stelle ebenfalls nicht geprüft werden, da die Prüfung nur auf Sitzungsebene erfolgt und damit immer nur ein unvollständiges Bild geben könnten. Ausserdem können diese Regelverletzungen mit Hilfe der erweiterten Limitprüfung in der Fakturierung gedeckelt werden, so dass sichergestellt ist, dass nur die erlaubte Menge verrechnet wird.

Einstellungen / Programm-Setting

Um zu steuern, ob und welche Regeln bei der Leistungserfassung geprüft werden, wurde das neue Programm-Setting 'Valid. Bei Erfassung ' ('HatValidierungLeistungsErfassung') eingeführt.
Hier kann kommasepariert

• 'KumulationX' für Exklusions-Prüfungen ('nicht kumulierbar mit')
• 'KumulatoinE' für eingeschränkte Kumulations-Prüfungen ('nur kumulierbar mit')

eingegeben werden.
Wird im Programm-Setting nichts eingetragen, werden auch bei der Leistungserfassung keine Validierungsprüfungen durchgeführt.

Abbildung 1 Neues Programm-Setting 'Valid. Leistungen bei Erfassung'

Validierung in der Leistungserfassung

Bei der Erfassung einer neuen Leistung oder der Mutation einer bestehenden Leistung im Reiter 'Leistungen' auf einer Sitzung oder auf Fallebene wird beim Speichern geprüft, ob es eine Regelverletzung bzgl. Kumulation oder Exklusion mit einer oder mehreren Leistungen dieser Sitzung gibt. Dabei werden auch die schon fakturierten Leistungen berücksichtigt.
Wird eine Regelverletzung entdeckt, wird dies in einem eigenen Fenster angezeigt.

Abbildung 2 Beispiel Regelverletzung Exklusions-Regel

• In der ersten Spalte wird die gerade erfasste bzw. bearbeitete Leistungsnummer angezeigt.
• In der zweiten Spalte wird das Erbringungsdatum der Leistung angezeigt.
• In der Spalte 'Geprüfte Leistungsnummer' die Nummer der Leistung, die bereits auf der Sitzung vorhanden ist und die zusammen mit der neu erfassten Leistung zur Regelverletzung führt.
• In der vierten Spalte 'Lst / Grp / Blk /Kap' wird angezeigt, ob die Regelverletzung sich bei der auf
• eine Leistung
• eine Leistungsgruppe
• einen Leistungsblock oder
• ein Kapitel des Tarmed-Katalogs

bezieht. Hier wird dann auch die Leistung (mit einem vorangestellten 'L'), die Leistungsgruppe (mit einem vorangestellten 'LG'), der Leistungsblock (mit einem vorangestellten 'LB') bzw. das Kapitel (mit einem vorangestellten 'K') angezeigt.
Gibt es für die Leistung, die Leistungsgruppe, den Leistungsblock oder das Kapitel mehrere Kumulationsregeln, dann wird für jede Regel eine eigene Zeile angezeigt.

• In der fünften Spalte 'Auflösung' werden die Leistungen der Leistungsgruppe, des Leistungsblocks bzw. der Leistungsgruppe aufgelistet, sofern die Regelverletzung der neu erfassten Leistung sich auf eine Leistungsgruppe, einen Leistungsblock oder ein Kapitel bezieht.
• In der sechsten Spalte wird in einer der Zeilen, bei der die Regelverletzung entstanden ist, der Regeltyp ('Kumulation') angezeigt.
• In der siebten Spalte wird der Kumulationstyp (Eingeschränkte Kumulation' oder 'Exklusion') angezeigt.
• In der achten Spalte ('Lst / Grp / Blk /Kap') werden die Leistungen, Leistungsblöcke, Leistungsgruppen bzw. Kapitel angezeigt, zu denen eine Regel existiert
• in der neunten Spalte werden dann die Leistungen des Blockes, der Gruppe bzw. des Kapitels angezeigt.
• In der Spalte 'Meldung' wird die Regelverletzung beschrieben, hier werden dieselben Texte angezeigt, die auch bei der Fakturierung als Validierungsfehler angezeigt werden.

Abbildung 3 Validierungsmeldung bei Fakturierung
Beispiel:
Auf einer Sitzung ist bereits die Leistung 00.0141 erfasst. Neu soll dazu die Leistung 39.0110 erfasst werden. Diese Leistung ist Bestandteil des Leistungsblocks LB-53 'Alle Tarifpositionen der Bildgebenden Verfahren (ohne Grundtaxen für das Röntgen in der Arztpraxis und Angiografie)':

Abbildung 4 Tarmed-Katalog: Zuordnung der Leistung 39.0110 zu LB-53
Für den Leistungsblock LB-53 gelten die folgenden Kumulationsregeln (Exklusionen, 'nur kumulierbar mit'):

Abbildung 5 Tarmed-Katalog: Kumulationsregeln für LB-53
Beim Speichern der Leistung 39.0110 werden diese Regeln geprüft und angezeigt.

Abbildung 6 Validierungsmeldung beim Speichern einer neuen Leistung
Fährt man mit der Maus über eines der Felder in den Spalten 'Auflösung', dann werden die Leistungen, die dem Leistungsblock, der Leistungsgruppe bzw. dem Leistungskapitel zugeordnet sind, angezeigt.

Abbildung 7 Anzeige der Leistungen eines Leistungsblocks
Beim Verlassen des Fensters

• mit 'Abbruch' kommt man wieder auf die Leistungserfassungs-Maske zurück, die Leistung ist noch nicht gespeichert
• mit 'OK' wird die Leistung (trotz Regelverletzung) gespeichert.

Wenn durch die neue Leistungen mehrere Regelverletzungen mit den schon auf der Sitzung vorhandenen Leistungen entstehen, werden alle Regelverletzungen gruppiert nach der geprüften Leistung angezeigt. Zur besseren Lesbarkeit werden für jede geprüfte Leistung unterschiedliche Farben verwendet.

Abbildung 8 Validierungsmeldungen: unterschiedliche Farben pro geprüfter Leistung

Validierung aller Leistungen einer Sitzung

Neben der Validierung beim Speichern einer neuen Leistung kann auch die gesamte Sitzung geprüft werden. Die Validierung auf Sitzungsebene wird über den Menüpunkt 'Sitzung für Fall validieren' im Reiter 'Leistungen' gestartet.

Abbildung 9 Menüpunkt 'Sitzung für Fall validieren'
Geprüft werden dann alle nicht gelöschten Leistungen der Sitzung und die Regelverletzungen angezeigt.

Abbildung 10 Meldung Regelverletzungen bei Validierung der gesamten Sitzung
Damit können dann auch Leistungen geprüft werden, die über eine Schnittstelle eingelesen wurden.
Weiteres Beispiel (mit sehr vielen Regelverletzungen):

Abbildung 11 Validierungsmeldungen bei sehr vielen Regelverletzungen auf Sitzungsebene

Prüfung Alter und Geschlecht

Bei der Validierung auf Sitzungsebene werden neben den Exklusions- und Kumulationsregeln auch das Alter und Geschlecht des Patienten geprüft.
Hier können Regelverletzungen entstehen, wenn nach der Erfassung der Leistung das Geburtsdatum oder das Geschlecht geändert wurden
Beispiel:Die Leistung 17.0720 '+Zuschlag zur Grundleistung I beim Kind bis 7 Jahre' ist mit Erbringungsdatum 01.02.2024 bei einem Patienten mit Geburtsdatum 04.11.2016 vorhanden (z.B. weil das Geburtsdatum nach der Erfassung der Leistung korrigiert wurde). Bei der Validierung der Sitzung wird dies gemeldet:

Abbildung 12 Altersprüfung bei Validierung auf Sitzungsebene
Hinweise:

• Beim Verschieben von Leistungen in eine andere Sitzung, werden die Leistungen der Zielsitzung nicht automatisch geprüft.
• Beim Reaktivieren von einzelnen gelöschten Leistungen werden die Validierungsregeln auch geprüft.
• Neben den Tarmed-Leistungen werden auch die Leistungen des Übergangstarifes Psychiatrie geprüft.
• Die Validierungsmeldungen werden immer so dargestellt, dass die neu erfasste Leistung in der ersten Spalte angezeigt wird.
• Die Validierung zeigt immer eine Momentaufnahme, daher wird bei der erfassten Leistung nicht dokumentiert, ob es zum Zeitpunkt der Erfassung eine Regelverletzung gab. Da auch nach der Erfassung der Leistung nachträglich Leistungen erfasst werden können, ist diese Information zu einem späteren Zeitpunkt nicht aussagekräftig.