Erfassung und Abrechnung von SwissDRG-Fällen bei Leistungspflicht mehrere Sozialversicherungsträger (Kapitel 3.11)
Ein Fall, der nach Kapitel 3.11 abgerechnet werden soll, muss vollständig erfasst sein und den Codierungsstatus „Freigegeben durch Codierung" haben.
Wichtig ist hier, dass im Fall die Kennzeichen „UVG" und „Medizinisch indiziert" gesetzt sind.



Ausserdem muss neben der Grundversicherung mit Garantensequenz 1 (IV, SU oder MV) und dem Kantonsgaranten der Garant für den DRG3 erfasst sein mit Garantensequenz 3:



Für alle drei Garanten muss eine Zwangszuweisungsgarantie hinterlegt sein.



Es ist leider nicht möglich, diese für den G3 automatisch zu generieren, da es sich hier um ganz spezielle Fälle handelt, bei denen der G3 als Grundversicherung auftritt und nicht als Zusatzversicherung.
Von der Codierung kann nur der Haupt-DRG (DRG 1) und die Zusatzentgelte geschickt werden, der unter dem Reiter „DRG" angezeigt wird.



Ebenso werden nur die Diagnosen und Eingriffe zu diesem Haupt-DRG geschickt und in den entsprechenden Reitern hinterlegt.




Im Fall wurde das Feld „Splitdatum" ergänzt. Mit diesem Datum wird bei einem DRG-Fall, der nach Kapitel 3.11 abgerechnet werden soll, definiert, wie der Fall zeitlich zwischen den Garanten aufgeteilt werden soll. Bei Fällen, bei denen beide Garanten für den ganzen Zeitraum zuständig sind, muss hier das Austrittsdatum eingegeben werden. Ein DRG-Fall kann nur dann gesplittet werden, wenn dieses Datum erfasst ist.



Sobald hier ein Datum erfasst und gespeichert wurde, werden für den Fall die Daten für den Split angelegt:



Von den codiderten Diagnosen und Eingriffen wird jeweils eine Kopie angelegt.
Die kopierten Diagnosen erhalten die neue Diagnoseart „12 SplitDRG2Diagnose" und sind damit zunächst dem G1 zugewiesen.



Hier ist es möglich, die Diagnosen zu ändern bzw. weitere Diagnosen zu erfassen. Über die Diagnosenarten „12 SplitDRG2Diagnose" und „13 SplitDRG3Diagnose" wird gesteuert, zu welchem TeilDRG die Diagnosen zugeordnet werden sollen.
Beispielsweise kann man die Haupt- und die Nebendiagnose des DRG2 ändern und zusätzlich für den DRG3 Haupt- und Nebendiagnose erfassen:



Die Diagnosen mit der Diagnoseart „5 AktiveDiagnose" bleiben unverändert.

Beim Erfassen des Splitdatums werden die Diagnosen nur einmal kopiert und dem DRG2 zugeordnet. Das heisst, dass dem DRG3 dann noch keine Diagnosen zugeordnet sind. Dies muss manuell gemacht werden.Wenn der Fall abgerechnet wird, ohne dass Diagnosen dem DRG3 zugeordnet sind, dann werden auf die Rechnung an den G3 auch keine Diagnosen gedruckt und es kann für diesen Garanten auch kein MCD erstellt werden.
Analog dazu erhalten die kopierten Eingriffe die Eingriffsart „12 SplitDRG2Eingriff" und sind damit zunächst dem DRG2 zugewiesen.



Auch hier ist es möglich, die Eingriffe des DRG2 zu verändern oder zusätzliche Eingriffe zu erfassen. Die Zuweisung der Eingriffe zu den Teil-DRGs erfolgt hier über die Eingriffsart „12 SplitDRG2Eingriff" bzw. „13 SplitDRG3Eingriff".
Vom DRG werden zwei Kopien angelegt. In den Feldern „Garant bis Splitdatum" und „Garant nach Splitdatum" werden die DRGs den Garanten 1 (für den DRG2) und 3 (für den DRG3) zugeordnet:



Diese Kopien haben dieselbe Codierungsnummer wie der HauptDRG, hier ist auch derselbe DRG-Code eingetragen, das Kostengewicht wird beim Anlegen der Kopien auf 0 gesetzt.
Diese beiden Kopien können nun bearbeitet werden. Mit Doppelklick kommt man in die neue Detailansicht des DRG:



Mit Hilfe des Buttons neben dem Feld DRG kann ein anderer DRG- Code ausgewählt werden, effektives Kostengewicht, Aufnahmegewicht und Beatmungsstunden können hier erfasst werden:



Sobald ein anderer DRG Code ausgewählt wurde, muss das effektive Kostengewicht angepasst werden. Hier muss ein Wert > 0 erfasst werden.
DRG3 kann dann ebenfalls angepasst werden.
Über die Detailansicht der DRGs kann auch der Haupt-DRG angeschaut werden, hier sind aber keine Mutationen möglich.



Wenn das Splitdatum aus dem Fall wieder gelöscht wird, werden alle kopierten Daten gelöscht, sofern der Fall noch nicht fakturiert wurde.
Der Fall kann jetzt abgerechnet werden.



Für jeden TeilDRG wird die entsprechende Leistung generiert und zusätzlich der Kantonsanteil.
Die Baserate wird anhand des Garantentyps ermittelt, ebenso der Kantonsteiler. DRG2 wird auf das Splitdatum gelegt, DRG3 auf das Austrittsdatum des Falles.
Das Kostengewicht für den DRG 2 wird aus der Gewichtungsformel cw2 * cw1 / (cw2+cw3) berechnet, das Kostengewicht für den DRG3 aus cw3 * cw1 / (cw2 + cw3).
In diesem Beispiel mit den Kostengewichten cw1 (GesamtDRG) = 5.1650, cw2 (erfasst für DRG2) = 3.8 und cw3 (erfasst für DRG3) = 2.0 wird dann die Teil-DRGS mit den folgenden Kostengewichten berechnet:
DRG2: 3.8 * 5.1650 / (3.8 + 2) = 3.840
DRG3: 2 * 5.1650 / (3.8 + 2) = 1.781
Für den Kanton wird eine Rechnung erstellt, auf der die Kantonsanteile beider TeilDRGs abgerechnet werden.
Für die Rechnungsstellung muss bei den Garanten XML 4.4 für die stationären XML-Files eingetragen sein, damit die Daten aus den TeilDRGs auf die Rechnung bzw. den MCD übernommen werden.
Wenn ein solcher Fall storniert wird, dann werden alle DRGs kopiert und erhalten eine neue Codierungsnummer.



Damit ist es möglich, diese auch bei stornierten Fällen wieder zu löschen bzw. das Splitdatum aus dem Fall zu entfernen, falls der Fall doch nicht nach Kapitel 3.11 abgerechnet werden kann. Die TeilDRGs, für die abgerechnet und storniert wurden, bleiben in der Liste. Da sie eine niedriegere Codierungsnummer haben, werden sie aber bei einer erneuten Abrechnung nicht mehr berücksichtigt.
Hinweis:
Wenn das erfasste effektive Kostengewicht des DRG2 mit dem effektiven Kostengewicht des Haupt-DRG übereinstimmt, dann wird der Fall nicht gesplittet abgerechnet, sondern mit dem HauptDRG.
Beispiel für einen Fall mit Zusatzentgelten und Splitdatum = Austrittsdatum
Sind neben dem HauptDRG auch Zusatzengelte vorhanden



Dann wird beim Erfassen des Splitdatums im Fall



Der DRG zweimal kopiert, für die Zusatzentgelte wird aber jeweils nur eine Kopie angelegt.



Die beiden Kopien des DRG werden dem Garanten 1 bzw 3 zugewiesen und müssen noch angepasst werden. Die Kopien der Zusatzentgelte werden zunächst nur dem Garant 1 zugewiesen. Hier muss geprüft werden, welche Zusatzentgelte ggf an den G3 zugewiesen werden müssen.



In der Detailansicht des FallDRGs für das Zusatzentgelt werden dann die Garanten entsprechend umgesetzt:



Nachdem auch die Diagnosen und Eingriffe angepasst wurden bzw. den Teil-DRGs 2 und 3 zugeordnet wurden, kann der Fall fakturiert werden: