Handbuch Abrechnung Kap3.11 IV Mischfälle

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Abrechnung Kapitel 3.11
Die Beispielfälle wurden auf unserem Testsystem fakturiert. Hier entspricht der Tarifcode 10 dem Kanton AG und die Baserate ist mit 10'210.00 (für 2013) hinterlegt, die Baserate MTk ist mit 10'042.00 hinterlegt.
Der Kanton übernimmt normalerweise 48.6% , die Grundversicherung 51.4%
Zum Test eines Ausserkantonalen Falles wurde der Kantonsanteil 55% / Grundversicherungsanteil 45% herangezogen-
Abrechnungsphilosophie KSA/ KSB
Fall 1317199 (kantonaler, allgemeiner Fall)
Eintritt 01.02.2013
Austritt 02.03.2013

Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 2: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

DRG:

• P65A Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht: 6.5180

Garanten:

• Garant 1: IV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 2: Kanton, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 3: KV, Garantie GK / 1 / 0

Zur Ermittlung der Teil-DRGs wurden zwei weitere Fälle erfasst, die nur gebraucht werden, um die Teil-DRGs und die jeweiligen effektiven Kostengewichte (cw2 und cw 3) zu ermitteln. In der Regel sollten diese Daten der Patientenadministration bekannt sein.
IV-Fall
Eintritt 01.02.2013
Austritt 24.02.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P65B Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, mit Beatmung > 24 und < 96 Stunden oder mit schwerem Problem
• Effektives Kostengewicht 3.8120

KV-Fall
Eintritt 25.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P67A Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht 1.87

Jetzt werden für den Fall die beiden Teil-DRGs (P65B und P67A) als Leistungen erfasst und den Garanten G1 bzw. G3 zwangszugeordnet. Die IV-DRG-Leistung erhält als Erbringungsdatum 24.02.2013, also das Ende der IV-Verfügung, die KV-DRG-Leistung als Erbringungsdatum das Austrittsdatum.
Dann wird der Fall fakturiert, dabei wird sowohl der Gesamt-DRG (mit dem effektiven Kostengewicht des HauptDRGs) als auch die (erfassten) Teil-DRGs (mit den in den Stammdaten hinterlegten Kostengewichten) berechnet und der Kantonsanteil generiert. Durch die Zwangszuweisung an G1 bzw. G3 werden (nach Anpassungen in der Parametrierung) für den IV-DRG die Baserate MTK und der Kostenteiler IV, für den KV-DRG die Baserate KV und der normale Kostenteiler in der Leistung hinterlegt:

Die Beträge der erfassten DRGs und der dazugehörenden Kantonsanteile müssen wegen der Gewichtung des Kostengewichts noch angepasst werden, ausserdem muss der HauptDRG und der Kantonsanteil dazu auf „nicht verrechenbar" gesetzt werden.
IV-DRG P65B:

• Der Betrag berechnet sich aus 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.8 = 35'129.84
• Kantonsanteil für den IV-DRG: 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.2 = 8'782.46.

KV- DRG P67A:

• Grundversichungsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * 0.514 = 11'257.54
• Kantonsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * *0.486 = 10'644.29

Die Matrix muss dann folgendermassen angepasst werden:

Fall 1317208 (ausserkantonaler, allgemeiner Fall)
Eintritt 01.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 2: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

DRG:

• P65A Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht: 6.5180

Garanten:

• Garant 1: IV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 2: Kanton, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 3: KV, Garantie GK / 1 / 0

IV-Fall
Eintritt 01.02.2013
Austritt 24.02.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P65B Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, mit Beatmung > 24 und < 96 Stunden oder mit schwerem Problem
• Effektives Kostengewicht 3.8120

KV-Fall
Eintritt 25.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P67A Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht 1.87

Jetzt werden für den Fall die beiden Teil-DRGs (P65B und P67A) als Leistungen erfasst und den Garanten G1 bzw. G3 zwangszugeordnet. Die IV-DRG-Leistung erhält als Erbringungsdatum 24.02.2013, also das Ende der IV-Verfügung, die KV-DRG-Leistung als Erbringungsdatum das Austrittsdatum.
Dann wird der Fall fakturiert, dabei wird sowohl der Gesamt-DRG (mit dem effektiven Kostengewicht des HauptDRGs) als auch die (erfassten) Teil-DRGs (mit den in den Stammdaten hinterlegten Kostengewichten) berechnet und der Kantonsanteil generiert. Durch die Zwangszuweisung an G1 bzw. G3 werden (nach Anpassungen in der Parametrierung) für den IV-DRG die Baserate MTK und der Kostenteiler IV, für den KV-DRG die Baserate KV und der normale Kostenteiler des Wohnkantonsin der Leistung hinterlegt:

Die Beträge der erfassten DRGs und der dazugehörenden Kantonsanteile müssen noch angepasst werden, ausserdem muss der HauptDRG und der Kantonsanteil dazu auf „nicht verrechenbar" gesetzt werden.
IV-DRG P65B:

• Der Betrag berechnet sich aus 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.8 = 35'129.84
• Kantonsanteil für den IV-DRG: 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.2 = 8'782.46.

KV- DRG P67A:

• Grundversichungsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * 0.45 = 9'855.83
• Kantonsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * *0.55 = 12'046.01

Die Matrix muss dann folgendermassen angepasst werden:

Abrechnungsphilosophie KBH / KLI
Fall 1317225 (kantonaler, Privat-Fall)
Eintritt 01.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 2: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

DRG:

• P65A Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 – 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht: 6.5180

Garanten:

• Garant 1: IV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 2: Kanton, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 3: KV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 4: Zusatzversicherung GK / 2

IV-Fall
Eintritt 01.02.2013
Austritt 24.02.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P65B Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 – 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, mit Beatmung > 24 und < 96 Stunden oder mit schwerem Problem
• Effektives Kostengewicht 3.8120

KV-Fall
Eintritt 25.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P67A Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht 1.87

Jetzt werden für den Fall die beiden Teil-DRGs (P65B und P67A) als Leistungen erfasst und den Garanten G1 bzw. G3 zwangszugeordnet. Die IV-DRG-Leistung erhält als Erbringungsdatum 24.02.2013, also das Ende der IV-Verfügung, die KV-DRG-Leistung als Erbringungsdatum das Austrittsdatum.
Dann wird der Fall fakturiert, dabei wird sowohl der Gesamt-DRG (mit dem effektiven Kostengewicht des HauptDRGs) als auch die (erfassten) Teil-DRGs (mit den in den Stammdaten hinterlegten Kostengewichten) berechnet und der Kantonsanteil generiert, ausserdem die Ausgleichsleistung mit dem negativen Betrag für die Zusatzversicherung und die Korrekturleistung. Durch die Zwangszuweisung an G1 bzw. G3 werden (nach Anpassungen in der Parametrierung) für den IV-DRG die Baserate MTK und der Kostenteiler IV, für den KV-DRG die Baserate KV und der normale Kostenteiler des Wohnkantonsin der Leistung hinterlegt:

Die Beträge der erfassten DRGs und der dazugehörenden Kantonsanteile müssen noch angepasst werden, ausserdem muss der HauptDRG und der Kantonsanteil dazu auf „nicht verrechenbar" gesetzt werden.
IV-DRG P65B:

• Der Betrag berechnet sich aus 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.8 = 35'129.84
• Kantonsanteil für den IV-DRG: 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.2 = 8'782.46.
• Ausgleich DRG (Privat/ HP): 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * (-1) = -43'912.30

KV- DRG P67A:

• Grundversichungsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * 0.514 = 11'257.54
• Kantonsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * *0.486 = 10'644.29
• Ausgleich DRG (Privat / HP): 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * (-1) = -21'901.83

Der HauptDRG, der Kantonsanteil zum HauptDRG und die Ausgleichsleistung zum HauptDRG müssen auf Nicht verrechenbar gesetzt werden,
die Korrekturleistung muss so gesetzt werden, dass die Rechnung an die Zusatzversicherung 0 wird.
Die Matrix muss dann folgendermassen angepasst werden:

Fall 1317227 (ausserkantonaler, Privat-Fall)
Eintritt 01.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 2: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

DRG:

• P65A Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 – 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht: 6.5180

Garanten:

• Garant 1: IV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 2: Kanton, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 3: KV, Garantie GK / 1 / 0
• Garant 4: Zusatzversicherung GK / 2

IV-Fall
Eintritt 01.02.2013
Austritt 24.02.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog P07.12 Neugeborenes: Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 Gramm
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P65B Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 – 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, mit Beatmung > 24 und < 96 Stunden oder mit schwerem Problem
• Effektives Kostengewicht 3.8120

KV-Fall
Eintritt 25.02.2013
Austritt 02.03.2013
Diagnosen

• Hauptdiagnose: Katalog J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• Nebendiagnose 1: Katalog Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

DRG

• P67A Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen
• Effektives Kostengewicht 1.87

Jetzt werden für den Fall die beiden Teil-DRGs (P65B und P67A) als Leistungen erfasst und den Garanten G1 bzw. G3 zwangszugeordnet. Die IV-DRG-Leistung erhält als Erbringungsdatum 24.02.2013, also das Ende der IV-Verfügung, die KV-DRG-Leistung als Erbringungsdatum das Austrittsdatum.
Dann wird der Fall fakturiert, dabei wird sowohl der Gesamt-DRG (mit dem effektiven Kostengewicht des HauptDRGs) als auch die (erfassten) Teil-DRGs (mit den in den Stammdaten hinterlegten Kostengewichten) berechnet und der Kantonsanteil generiert, ausserdem die Ausgleichsleistung mit dem negativen Betrag für die Zusatzversicherung und die Korrekturleistung. Durch die Zwangszuweisung an G1 bzw. G3 werden (nach Anpassungen in der Parametrierung) für den IV-DRG die Baserate MTK und der Kostenteiler IV, für den KV-DRG die Baserate KV und der normale Kostenteiler des Wohnkantonsin der Leistung hinterlegt:

Die Beträge der erfassten DRGs und der dazugehörenden Kantonsanteile müssen noch angepasst werden, ausserdem muss der HauptDRG und der Kantonsanteil dazu auf „nicht verrechenbar" gesetzt werden.
IV-DRG P65B:

• Der Betrag berechnet sich aus 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.8 = 35'129.84
• Kantonsanteil für den IV-DRG: 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * 0.2 = 8'782.46.
• Ausgleich DRG (Privat/ HP): 10'042.00 * 6.5180 * 3.8120 / (3.8120 + 1.87) * (-1) = -43'912.30

KV- DRG P67A:

• Grundversichungsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * 0.45 = 9'855.83
• Kantonsanteil: 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * *0.55 = 12'046.01
• Ausgleich DRG (Privat / HP): 10'210.00 * 6.5180 * 1.87 / (3.8120 + 1.87) * (-1) = -21'901.83

Der HauptDRG, der Kantonsanteil zum HauptDRG und die Ausgleichsleistung zum HauptDRG müssen auf Nicht verrechenbar gesetzt werden,
die Korrekturleistung muss so gesetzt werden, dass die Rechnung an die Zusatzversicherung 0 wird.
Die Matrix muss dann folgendermassen angepasst werden: